刑事自诉状（范本）

刑事自诉状（范本）

自诉人（附带民事原告）张XX，男，X族，XX年XX月X日出生，农民，住XX县XX镇XX村X号，居民身份证号：XX。联系电话：XX。

被告人（附带民事被告）陈XX，男，X族，XX年XX月X日出生，农民，住XX县XX镇XX村X号，居民身份证号：XX。联系电话：XX。

诉讼请求：

1.以故意伤害罪追究被告人的刑事责任；

2.判决被告人赔偿自诉人经济损失XXXXX元。

事实与理由：

XX年XX月X日上午，陈XX到自诉人经营的饭馆酒后闹事。自诉人出面劝阻，陈XX动手殴打自诉人，致自诉人头部出血，肋骨断裂，左腿骨折。当日自诉人被送往XXX医院住院治疗，花去医疗费XXXX元，交通费XXX元，以及误工费XXX元，各项经济损失共计XXXXX元。XX年XX月X日，经XXX法医司法鉴定所鉴定自诉人的伤情程度为轻伤。

陈XX故意伤害自诉人构成轻伤，应当追究其刑事责任，同时对自诉人造成的经济损失也应承担民事赔偿责任。

此致

猇亭区人民法院

                             自诉人：XXX（签名）

                             XX年XX月X日

附：起诉状副本 1份

   证人证言X份

   公安机关询问笔录X份

   医疗费、交通费等票据X份