授 权 委 托 书（个人范本）

委托人：XXX，男，X族，XX年X月X日出生，住XX省XX市X区X街X号（具体至门牌号）。联系电话：XX。

受委托人：XXX，男，X族，XX年X月X日出生，住XX省XX市X区X街X号（具体至门牌号）。联系电话：XX。

贵院受理XXX（原告）与XXX（被告）XX纠纷一案，现依照法律规定，特委托XXX为诉讼代理人。

委托事项如下：（注明是一般授权还是特别授权，如果是特别授权请注明具体授权内容，如：承认、放弃、变更诉讼请求，请求调解、和解，签收法律文书等等）。

                            委托人：XXXX（签名）

                             受托人：XXXX（签名）

                                 XX年XX月X日